主动脉夹层动脉瘤病例分析_图文

发布于:2021-05-12 19:23:47

主动脉夹层动脉瘤病例分析 北京安贞医院血管外科 陈忠 ? 患者冉××,男,56岁,因“体检发现主 动脉夹层动脉瘤1月”入院。 ? 现病史:患者于1个月前无明显原因出现高 热,伴有血压增高,偶有胸前区游走性疼 痛,入当地医院治疗,行冠状动脉造影未 发现心脏明显病变,对症治疗后发热消失, 血压控制稳定后出院。半月后高热、血压 增高再次出现,行CTA检查发现主动脉夹层 动脉瘤。 ? 既往无高血压、冠心病、糖尿病史。有胸 腺瘤病史。 ? 有吸烟史,无嗜酒史。 ? 入院后行CTA 检查提示:主动脉夹层 (DeBakeyⅢ型)上端破口位于左锁骨下 动脉开口以远约48.3mm,假腔内局部可见 血栓形成。 ? 实验室检查:ESR 90 超敏CRP 35.3mg/L(0-8) 诊断 ? 入院诊断 :主动脉夹层动脉瘤 高血压病 风湿性关节炎? CTA 问题 ? 该患者主动脉夹层动脉瘤诊断明确,病因 是高血压动脉硬化还是其他? ? 是否具备手术指征?治疗时机的选择? ? 如手术,采取何种方式?腔内修复还是开 放手术? 处理 ? 完善其他免疫学方面检查,未发现明显异 常。 ? 于2019-5-16在全麻下行主动脉腔内修复术。 术中先行动脉造影,测量数值: ? 左锁骨下动脉以远主动脉直径:26 mm ? 夹层动脉瘤远端主动脉直径:25 mm ? 该选择什么型号的覆 膜支架?依据是什么? 术中 ? 我们的选择:Cook Zenith TX2 32mm28mm-160mm ? 支架释放完后造影, 形态、位置良好,无 内漏。 术后CTA 随访 ? 术后患者恢复良好,顺利出院,嘱其3月后 复查,但患者未遵医嘱按时复查。 ? 2009-2-12患者因持续胸背部疼痛,再次来 我院就诊。入院时Hb 64.2g/L, HCT 20.32 % 白蛋白22.3g/L , 入院后急诊行CTA检查。 第二次入院后CTA 问题 ? 此次胸背部疼痛的原因? ? 此次诊断是什么? ? 是否需要急诊处理?手术时机的选择? ? 如处理,选择何种治疗手段? 我们的治疗 ? 根据病史及CTA结果,主动脉夹层复发诊断 明确,在患者入院当晚急诊在全麻下行腔 内修复术,在原来覆膜支架的两端即再次 破裂的位置植入两枚短的覆膜支架(微创 Hercules 32mm-60mm,Cook Zenith TX2 30mm-80mm)。 第二次术中 第二次术中 术后情况 ? 手术顺利,术后给以各种支持及对症治疗。术 后第1、2天一般情况良好。自术后第3天起, 患者出现左季肋部疼痛,持续不能缓解。 ? 此时如何处理?是否需做进一步检查? ? 复查ESR 60,超敏CRP 37.8mg/L(0-8)。 ? 复查CTA,支架远端有少量造影剂外溢。 第二次术后 问题 ? 什么原因造成在术后这么短的时间内再次 出现小的破裂? ? 此时的治疗选择:再次腔内修复?保守观 察? ? 考虑患者极有可能合并免疫性疾病,ESR及 CRP均增高,给以强的松及雷公藤治疗,同时 请内科会诊,会诊意见考虑可能有类风湿性关 节炎,但此类疾病累及大动脉者罕见。 ? 请外院免疫科会诊,行髋关节CT 检查,考 虑为强直性脊柱炎。 髋关节CT ? 继续给以强的松、雷公藤以及其他对症治 疗。2009-3-14患者突发大量呕血,出血量 大,发展迅猛,虽经全力抢救,但还是死 于失血性休克。 可能死亡原因 ? 患者家属拒绝尸检,直接死亡原因为失血 性休克,推测可能为主动脉破裂至上消化 道,引起消化道大出血所致。 ? 考虑如此短时间内复发与合并免疫性疾病 直接相关,国内外相关报道罕见。 体会及需要探讨的问题 ? 怀疑合并免疫性疾病的主动脉夹层患者, 治疗时机及指征值得探讨,是否有必要积 极处理?处理时机如何掌握? ? 此类患者是否适合腔内修复? ? 如行腔内修复,支架的选择:是否应比通 用的标准更小一些? 体会及需要探讨的问题 ? 在没有明确的免疫学方面的诊断前,是否 应持续应用激素治疗? ? 此患者为强直性脊柱炎合并主动脉夹层, 前者是后者的唯一病因吗? ? 原纤维蛋白-1的基因突变可导致马凡综合症 ,从而引起主动脉夹层的发生,有报道显 示原纤维蛋白的缺陷同样存在于强直性脊 柱炎患者,都可引起血管壁结构的破坏, 但目前相关报道较少,尚无定论。 ? 病因学研究及治疗方案的选择需更多的经 验积累来进行更深入的分析。 Aortic dissection without Marfan's syndrome in ankylosing spondylitis J Thorac Cardiovasc Surg 2019;127:600 -602

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